澄清醫院

費 　　 　用 ：不收費用
申　 請 　人 ：本人或受委詑人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

費 　　 　用 ：每份1,200元
申　 請 　人 ：本人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

法律訴訟用

費 　　 　用 ：1.每份130元

　　　　　　　 2.第二份以上每份30元
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

含請假、保險、勞工傷病、大陸來台探病證明。

費 　　 　用 ：每份500元
申　 請 　人 ：本人或受委託人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.申請人攜帶相關證明文件
2.掛主治醫師門診開立
3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師的門診)

費 　　 　用 ：每份130元
申　 請 　人 ：本人
領取所需天數：當日
申請方式：
1.本人親自看診
2.醫師填寫
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費
4.診斷書交回義肢公司

自行提供申請表

費 　　 　用 ：每份500元
申　 請 　人 ：本人
領取所需天數：當日(醫院郵寄)
申請方式：
1.掛號至診間看診
2.醫師評估填寫完成
3.持批價單及診斷書至批價櫃檯繳費

自行提供申請表

費 　　 　用 ：病歷複製基本費200元(10張以內)、

　　　　　　　第11張起每張5元。
申　 請 　人 ：本人或受委託人(需為病人法定代理

　　　　　　　人、配偶或親屬)
領取所需天數：當日或三至十四個日曆日
申請方式：
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。

1.受理時間：24小時。
2.收件，預收申請病歷複製基本費200元。
3.非當天交付：等候通知是否需再繳費，保險病歷室病歷組取件。
4.病歷影本保留期限—自申請日起算45日，逾期未領取，申請人不得申請退費。
5.申請人如非病人本人(即受委託人)需為病人法定代理人、配偶或親屬，並請出示：
A.病人國民身分證正本
B.受委託人國民身分證正本
C.受委託人與病人間之關係證件影本(如戶口名簿)
D.病人委託同意書(載明委託意旨及申請範圍)
6.保險公司因業務審查需求需申請病歷相關摘錄資料，請以公文函辦；並請檢附病人同意書、查詢費1,000元及掛號回郵信封，辦理時限約14個日曆日。
7.病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理，尚祈見諒!

費 　　 　用 ：每片200元，超過一片之部份，

　　　　　　　片加收40元。
申　 請 　人 ：本人或受委託人(需為病人法定代理

　　　　　　　人、配偶或親屬)
領取所需天數：當日
申請方式：
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。

費 　　 　用 ：病歷複製基本費200元(10張以內)、

　　　　　　　第11張起每張5元。
申　 請 　人 ：本人或受委託人(需為病人法定代理

　　　　　　　人、配偶或親屬)
領取所需天數：三至十四個日曆日
申請方式：
1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。
2.門診就診病人可於診間申請。
3.一般民眾請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。

費 　　 　用 ：每份500元
申　 請 　人 ：本人或受委託人(需為病人法定代理

　　　　　　　人、配偶或親屬)
領取所需天數：十四個日曆日
申請方式：
請至地下二樓保險病歷室病歷組申請。